（ビッグアップルと富士山・山梨県立美術館、by T.M)
明けましておめでとうございます。今年も、よろしくお願いいたします。
新年早々から、大変な日々が続いています。元日に北陸地方で東日本大震災を彷彿させる大地震・津波が発生し、その翌日には北陸地方に支援物資を届けるはずの海保の航空機が羽田空港でJAL機と衝突しました。JAL機の乗客・搭乗員は無事でしたが、海保の職員５名が殉職されたことは、皆さんご存知のことだと思います。
私は、安全コンサルタントとして、今回の海保・JAL機の衝突事件について、思うところを書きます。なお、これから書くことは、今後新たな事実が発見されることによって、後日訂正が必要になるかもしれません。
東日本大震災の時に、現地に、仕事として行ったことがありますが、今回の北陸派遣について、被災した海保の職員の方たちは、心に期し現地に向かったと思います。それが今回の事故により挫折し、御本人様は元より、ご家族・関係者の方々の無念さはどれほどのものかと思われます。亡くなられた方々のご冥福をお祈り申し上げます。
今回の事故は、概要は単純です。離着陸に使用される滑走路で、本来ならば時間差でその業務を行わなければならないのに、海保の航空機とJAL機が同時に存在したことにより、衝突事故が発生したものです。その原因として、まず第一に考えられるのが、ヒューマンエラーです。ヒューマンエラーを引き起こした者としては、次の３者が考えられます。
- JAL機の機長
- 海保の機長
- 管制官
多分、今後はこの３者の責任問題が浮上してくるでしょう。もしかしたら、刑事事件にまで発展するかもしれません。しかし、ヒューマンエラーについて、それほどきつく対処することについては、私は反対です。なぜならば、人は必ずヒューマンエラーをするものだからです。叱って、ヒューマンエラーを防止できるなら、とっくにそんなものなくなっています。
では、ヒューマンエラーに人はどう対処すれば良いのでしょうか。
まずは、ヒューマンエラーをなくす個人的な努力が必要です。ひとつは訓練です。そして、飲酒や高齢による注意力の低下を考慮することです。指差し呼称、命令の復唱等もこの範疇に入ります。
次に複数の者のチェックです。一人の人間が１００回に１回ヒューマンエラーをするとしたら、ダブルチェックによって、１００の２乗の１００００回に１回までエラーをなくせます。３人によるトリプルチェックでは、１００００００回に１回にまで、確率が下がります。今回の事故の原因究明については、その複数チェックがどうなされていたかが焦点になると思います。
最後に、機械的な安全装置がどう動いたのかが問題となります。専門用語では、フェール・セーフとかフールプルーフとか言うのですが、これはどうだったんでしょうか。滑走路に誤進入を防止する目的で滑走路手前に設置されている「ストップバーライト（停止線灯）」が事故当時、メンテナンス中で運用を停止していたそうです。もし、これが本当だとしたら、とんでもないことだと思います。国土交通省によると、「使用基準には該当していなかった」等の言い訳をしているそうですが、
この機械を使用していれば、今回の事故はなかった
ということになれば、私は最大の事故責任は
安全装置を外して、機械（滑走路）を使用させた
空港管理者であると思います。今後の調査に期待します。