（ 秩父高原のヤギ、by T.M）
読売新聞 ９月１０日
さいたま市の認可保育施設で２０１９年１１月と昨年１２月、園児が夕方に送迎バスに取り残される事故が起きていたことが９日、わかった。いずれも座席で寝ていた園児を同乗の施設職員らが見逃していた。園児に健康被害はなく、施設側がそれぞれの保護者に謝罪した。
市によると、取り残されたのはいずれも同じ認可保育施設の３歳児クラスに通う園児各１人。１９年の事例では午後５時３０分頃、園児と職員を乗せたバスが市内の降車場所で園児たちを降ろして施設に戻った際、園児が車内にいるのに気づかずに職員がドアを閉めていた。
約２０分後に車内からバスの窓をたたいている園児を他の園児の保護者が見つけ、無事だった。乗降時に園児を確認する決まりだったが、守られていなかった。
昨年１２月のケースでは、午後４時過ぎにバスが園児と職員を降車場所に降ろして施設に戻った際、車内を点検していた運転手が座席で寝ている園児を見つけた。降車時に職員が園児を確認するルールだったが、怠っていたとみられる。
その後、施設側は市の指導で送迎時のマニュアルを作り直すなどしたという。
静岡県牧之原市の認定こども園で３歳女児が通園バスの車内に取り残されて死亡した事件を受け、さいたま市は送迎バスを使う保育施設などを対象に、送迎時のマニュアルの有無などを確認する調査を行っている。送迎バスの安全対策について、市の担当者は「調査結果をみて今後の対応を検討したい」と話している。
労働安全の分野に「ハインリッヒの法則」という有名な法則があります。「ある災害要因で重大事故１件が発生する時には、同じ災害要因で３０件の軽傷災害が発生していて、さらには３００件のヒヤリハット災害が発生している」というものです。
ハインリッヒという方は、今から約１００年前のUSAの保険屋さんで、保険料の収支を計算していたら、この法則を発見したということです。
静岡県牧之原市の認定こども園での事故が発生する前には、何件もの同様なヒヤリハット災害が発生しているのではないかと予想していましたが、冒頭の記事を読んで、やはりそうだったのかと思いました。
このような災害をなくすためには、労働災害防止の手法を使ってみたらいかがでしょうか。（というか、全ての災害に通じる手法といえますが）
労働災害防止の手法の根底には、「人間のやる事を信じるな」という考え方があります。ようするに、「人は不注意なもの」「人は不安全行動をとるもの」だから、「人の注意に依存する対策（管理的対策）」は最後の手段だとういうことです。
ワイドショー等を見ていると、当該こども園の園長を感情的に非難する声が多いようです。もちろん、これだけ痛ましい事故を起こしたのですから、社会的に糾弾されることは当然だと思います。
しかし、再発防止措置を考える時は、今回の事故の裏では何件もの大事故に結び付く可能性があるヒヤリハット災害が発生しているものとして、「機械を利用した対策（工学的対策）」を考慮する必要があります。
儲けのために、時季外れなのに出航した知床遊覧船の事故とは、そこが違うと思います。
